Aanmelden volwassenen

Aannamestop en status wachtlijst:

Cliënten die verzekerd zijn bij CZ, Ohra en Juzt zijn met een verwijzing voor de generalistische basis-GGZ (B-GGZ) van harte welkom.
Voor cliënten die verzekerd zijn bij CZ, Ohra en Juzt en een verwijzing hebben voor de specialistische GGZ (S-GGZ), geldt helaas een aanmeldstop.
Pauline van der Wal heeft een aanmeldstop.

Voor de wachttijden zie de pagina "Wachtlijst".

Dit is het aanmeldformulier voor volwassenen. Via dit formulier kunt u ons uw aanmelding sturen. Aan het eind kunt u de verwijsbrief en eventueel nog een extra bijlage toevoegen. De verwijsbrief kunt u ook meenemen naar het eerste gesprek.

Controleer s.v.p. of u alle verplichte velden heeft ingevuld voordat u het formulier verstuurd.

N.B.: Bij het invullen en verzenden van dit formulier en eventuele bijlagen wordt gebruik gemaakt van beveiligde (versleutelde) verbindingen en beveiligde systemen. Het ingevulde formulier en de bijlagen worden niet op onze website opgeslagen.

Geef s.v.p. uw voornaam op.

Geef uw achternaam op.

Ongeldige invoer. Geef uw roepnaam op.

- - Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Invalid email address.

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Voeg eventueel nog een ander document toe.

Ongeldige invoer

Het Eedenhuis

Hoge Naarderweg 7- i
1217AB Hilversum

Tel: 035-6409061
Fax: 035-6409058

Copyright Eedenhuis en